Inschrijven

Picture

Wilt u zich inschrijven in onze huisartsenpraktijk? Wij zijn open voor mensen die wonen in postcodegebied: 3561-3566 en de aangrenzende wijken (zoals bv. Zuilen, Tuindorp en Ondiep). Woont u buiten deze postcodes, overlegt u dan eerst even.

Inschrijven

Wilt u zich inschrijven in onze huisartsenpraktijk? Wij zijn open voor mensen die wonen in postcodegebied: 3561-3566 en de aangrenzende wijken (zoals bv. Zuilen, Tuindorp en Ondiep). Woont u buiten deze postcodes, overlegt u dan eerst even.

Picture

U kunt zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. Kom daarna naar de praktijk met een legitimatiebewijs en een kopie van uw verzekeringspolis of -pas naar de praktijk.

Als u wordt ingeschreven zal de assistente u vragen uw medische gegevens naar ons op te laten sturen. Als deze binnen zijn, maken we een afspraak voor een kennismakingsgesprek bij één van de huisartsen.

Wilt u meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in. 

Inschrijfformulier

Bij inschrijving zijn wij verplicht uw identiteit te verifiëren. Neemt u bij inschrijving uw paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Dit inschrijfformulier dient tevens als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.

Persoonsgegevens

Geslacht *

Huisadres

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) *

Verzekering

Inschrijving

Contactpersoon voor noodgevallen

Medische informatie

attentie

Let op

U dient zelf bij uw vorige huisarts aan te geven dat u over bent naar onze praktijk

Denkt u er om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geeft toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. *
Ik geef toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn oude huisarts. *

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Huisartsenpraktijk Gagelhof op naam te zijn ingeschreven.