Inschrijven

Wil je je inschrijven in onze huisartsenpraktijk en ben je woonachtig in postcodegebied: 3561-3566 of de aangrenzende wijken zoals bv. Zuilen, Tuindorp en Ondiep? Schrijf je dan in door onderstaand formulier in te vullen.

Woon je buiten deze postcodes, overleg dan eerst even. Wil je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in.

Voorwaarden

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem op je eerste afspraak je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Heb je voor je kind nog geen eigen identiteitsbewijs? Laat dan de Persoonslijst Basisregistratie Personen (BRP) zien. Deze heb je gekregen bij of na de inschrijving bij de gemeente.
Dit inschrijfformulier dient ook als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.
Vergeet je vervolgens ook niet uit te schrijven bij je vorige huisarts, de wijziging van huisarts door te geven aan het ziekenhuis en andere zorginstellingen en (indien nodig) aan te melden bij de nieuwe apotheek.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Voorletters ^*

Roepnaam ^*

Achternaam ^*

Achternaam partner

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) ^*

Geboorteplaats ^*

Geslacht ^* Man Vrouw

Burgerservicenummer ^*

Thuisnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Beroep

Huidige werk

Huisadres

Straat ^*

Huisnummer ^*

Toevoeging

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) ^* Ja Nee

Verzekering

Zorgverzekering ^*

Verzekerdennummer ^*

Inschrijving

Datum inschrijving (dd-mm-jjjj) ^*

Reden inschrijving ^*

Contactpersoon voor noodgevallen

Naam ^*

Telefoonnummer ^*

Medische informatie

Nieuwe apotheek ^*

Vorige arts ^*

Belangrijke medische gegevens (zoals allergieën)

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. ^*
Ja Nee

Datum (dd-mm-jjjj) ^*

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Gagelhof op naam te zijn ingeschreven en geeft toestemming om het oude dossier op te vragen bij de vorige huisarts.

Akkoord ^* Ja

Op zoek naar een huisarts?